Aanmeldformulier

Aanmelding voor:

DagbestedingIndividuele begeleiding ambulantDagbesteding + individuele begeleiding ambulantWonen i.c.m. dagbesteding op boerderij

Geldig ID aanwezig:

JaNee

Geslacht:

ManVrouw

DigiD code:

JaNee

Zorgverzekering + Polisnummer:

WA verzekering + Polisnummer:

Is er al een indicatie:

WMO indicatieForensische indicatieWLZ-indicatieGeen indicatie

Contactpersoon / verwijzer:

Systeem en/of netwerkcontacten:

Kinderen?*

JaNee

Huidig verslavingsbeeld; is er sprake van verslaving?

JaNee

Indien ja: Is er sprake van actief gebruik?*

JaNee

Trajecten van NovaFarm-Grip hebben altijd als doel om abstinentie te behouden.

Welke behandelingen heeft u in de afgelopen twee jaar gevolgd?

Psychisch welbevinden:

Is er een diagnose bekend?

JaNee

Bijzonderheden m.b.t. lichamelijke gezondheid:

Medicatiegebruik?

Ja (toelichten)Nee

Bijzonderheden:

Ik ga akkoord met het privacyregelement van NovaFarm-Grip

Door het verzenden van dit formulier gaat u ermee akkoord dat uw gegevens in ons registratiesysteem bewaard worden.

Aanmelden

Klik hieronder om je direct aan te melden voor het traject.

Hertog Hendrikstraat 5a
5492 BA Sint-Oedenrode

Realisatie door Inkoppers.