Aanmeldformulier

    Aanmelding voor:

    DagbestedingIndividuele begeleiding ambulantDagbesteding + individuele begeleiding ambulantWonen i.c.m. dagbesteding op boerderij

    Geldig ID aanwezig:

    JaNee

    Geslacht:

    ManVrouw

    DigiD code:

    JaNee

    Zorgverzekering + Polisnummer:

    WA verzekering + Polisnummer:

    Is er al een indicatie:

    WMO indicatieForensische indicatieWLZ-indicatieGeen indicatie

    Contactpersoon / verwijzer:

    Systeem en/of netwerkcontacten:

    Kinderen?*

    JaNee

    Huidig verslavingsbeeld; is er sprake van verslaving?

    JaNee

    Indien ja: Is er sprake van actief gebruik?*

    JaNee

    Trajecten van NovaFarm-Grip hebben altijd als doel om abstinentie te behouden.

    Welke behandelingen heeft u in de afgelopen twee jaar gevolgd?

    Psychisch welbevinden:

    Is er een diagnose bekend?

    JaNee

    Bijzonderheden m.b.t. lichamelijke gezondheid:

    Medicatiegebruik?

    Ja (toelichten)Nee

    Bijzonderheden:

    Door het verzenden van dit formulier gaat u ermee akkoord dat uw gegevens in ons registratiesysteem bewaard worden.

    Aanmelden

    Klik hieronder om je direct aan te melden voor het traject.

    Direct aanmelden